上周,第十一巡回联邦上诉法院推翻了对AseraCare在其临终关怀虚假索赔案中作出的即决判决,就AseraCare的认证是否是出于诚意的问题展开了更多诉讼。但是,上诉法院还确认了一个严厉的审判法院对适用于对“虚假”临终关怀申请进行复审的标准的裁决,认为医师之间仅仅存在意见分歧不足以证明该主张是错误的;并且认为,“医师的临床判断决定了资格,只要它代表对相关病历的合理解释。”

争议的是为至少接受了一年临终关怀服务的2180名患者提供服务;如果所有这些服务都被拒绝,事后,将有多达2亿美元的款项stake可危。没有指控该患者不是真正的患者,也没有伪造证明,也没有关于任何患者的虚假甚至不足的医疗记录的指控。从223名患者的样本中,政府的专家证人(一名医生)认为123名不合格(超过一半)。相比之下,AseraCare的专家(也是医师)为这些患者的资格证书辩护。

结果, AseraCare 这项试验的特色是两位医生对123名特定的AseraCare患者是否足够“绝症”以证明临终关怀服务的正确性提出了不同的看法。陪审团被要求选择他们相信的医生。

政府的医生承认他“无法讨论另一位医生是否有错”。实际上,他推翻了自己对许多患者的负面看法,只是解释说,“他(2013年在庭审时作证)与2010年(初次发表意见)不是同一位医生”。而且,帕尔梅托(Palmetto)的玛丽·简·舒尔茨(Mary Jane Schultz)(医学评论负责人)承认,两位医生可以不同意,但都没有错。

而且,AseraCare因其临终关怀证书而遭受了多年的高额诉讼,最初,陪审团的判决是负面的(见证政府在法庭上的权力)。在对AseraCare作出判决后,初审法院得出结论认为,它只是允许政府批评医生的善意证明而试图证明事实是错误的。并且,当政府无法从审判中指出没有证据证明原始证明没有得到合理证明时,审判法院驳回了政府的诉讼。在最后一点上,上诉法院推翻了上诉,认为应该允许政府提供任何其他证据,以证明政府没有合理地提出意见。

通常,更重要的一点是,如果没有明显的欺诈行为(假冒患者,伪造的证明),那么如果政府希望让虚假索赔的提供者承担对临终关怀服务的责任,则必须表明 客观虚假,而不仅仅是专家之间的分歧。为了克服医师证明,政府必须证明医师对其意见缺乏合理的信念(例如,由于根本没有审查病历)。

对于大多数临终关怀的虚假索赔案件,这种保留应该是丧钟。确实,法院本身指出,“ FCA是 不合适的乐器 成为政府抵制临终关怀福利报销的可疑要求的主要防线。”司法部最近对针对临终关怀提供者的虚假索赔案件提起诉讼的倾向应该结束。

当然,虚假的索赔案件并不是渴望恢复和重复使用医疗保险资金的政府唯一可用的工具。 CMS的代理私人审核员有权进行探针编辑,预付款和后付款审核等。但是,正如AseraCare案可以免除虚假的索赔行为责任一样,它也为提供者提供了很好的论据,可用于审计环境。

面临定期审核的临终关怀医院应统一注意以下几点:

  • CMS本身承认,预测绝症的病程“不是一门精确的科学”;
  • CMS一再拒绝行使其权力来接管认证过程,例如,通过预授权,甚至颁布具有约束力和客观的《国家覆盖范围确定》。尽管CMS具有无与伦比的数据访问权限,但它不想为定义临终关怀资格而付出政治代价。
  • 延迟归因于实时临终关怀医师认证。尊重是指在没有客观虚假证据或客观不合理行为(无医疗记录)的情况下,审核员不应干扰认证。政府本身对执行结果持尊重态度。要求临终关怀服务提供者预测末期疾病,对同胞的照顾至少应得到同样的尊重。

临终关怀的决定(在所有情况下,不仅是虚假的主张)没有被推翻,不是由其他医生而是由私人审计员聘用的不露面的工作人员反复猜测的;付款会在没有实质性解释的情况下被追回,并且不影响认证。

在审查这些调查结果的程序中,应鼓励ALJ和法院将提供者推迟到没有客观证据证明原始证明没有得到合理证明的情况下。