在2020财年提议的临终关怀更新中,CMS提出了两个提供商非常感兴趣的变更:

  • 将5亿美元的报销额从常规护理水平转移到加强护理水平;和
  • 要求提供者以书面形式通知患者与晚期疾病“无关”的治疗方法(因此仍由Medicare单独承保)。

鉴于这两个主题都应引起极大关注,我们将在单独的文章中讨论它们。该第一篇文章介绍了无关治疗的通知。

最近几年, CMS声称,绝症患者所需的“几乎所有”治疗(药物或服务)应被视为与绝症有关。 CMS声称,例如D部分的保险公司已经为住院的临终关怀患者提供了数百万美元的药物,这些药物本应由临终者支付。

如果治疗与绝症有关,且姑息治疗不能治愈,则临终关怀医院必须将其作为临终关怀福利的一部分提供。但是,如果治疗是相关的,但实际上是治愈性的,则通过选择临终关怀,患者将放弃这种治疗。相反,如果认为某些治疗方法(例如针对癌症患者的糖尿病药物)与绝症无关,那么患者可以在临终关怀期间通过常规Medicare福利获得此类治疗方法。

CMS指出,临终关怀未涵盖某些治疗方法,患者可能会感到惊讶。 CMS建议以“患者权利”的名义要求医院提供新的权利,告知新患者获得书面通知的权利(称为选举通知的附录),其中指明了临终关怀医院认为与末期疾病“无关”的任何治疗方法,并且因此,该费用将不会包含在临终关怀福利中。

该提案的真正目的似乎是三方面的:减少“无关”药品和服务的医疗保险费用;要求招待所广泛行使患者对“治愈性”治疗权​​的放弃(也许反而会阻止某些临终关怀的使用);最后,为CMS设置针对托管服务的强大审核权限。

如果患者提出要求,建议的附录将需要以普通语言包括“书面临床解释”,详细说明哪些治疗将被视为无关以及原因。

CMS建议要求将此附录在 48小时 入场时要求 立即 如果在治疗过程中被要求。提议的两个时间表都不现实。患者选择临终关怀,医生证明其符合资格,然后IDG才在 5个工作日,对患者需求进行全面评估。的 48小时 规则将极大地压缩准入工作流程并迫使收容所识别, 几乎立即,任何无关的治疗方法。

CMS建议既提供接收补遗的权利通知书,又应要求提供令人满意的补遗 付款条件。如果将其作为付款条件,则它设置了CMS及其审核员有权拒绝未偿还的所有费用(或在后付款审核中收回所有偿还的费用)。

CMS未承诺将此类拒绝审核/追偿(在民法中称为“没收”)限制在对患者有实际伤害(怀疑与某些治疗无关)或对Medicare造成伤害(Medicare实际上导致治疗)的情况下在临终关怀之外为患者提供福利)。尽管Medicare的增量费用问题相对较少,但有关这一点的审计权可以适用于所有患者索赔。

CMS的提案被归类为“患者权利”问题时,并非没有讽刺意味:如果认为某些治疗 无关,患者在常规医疗保险下的选举中拥有获得此类治疗的明确权利。相反,如果认为某些治疗方法 有关,并且本质上不是姑息治疗,那么选择临终关怀的患者可能根本无法接受这种治疗。从某种意义上说,该提议将迫使安宁疗养院扮演坏人:即使可以说与临终病无关,也要拒绝临终关怀患者的某些治疗。对于CMS来说,这是一个患者权利问题,这有点误导。

尽管应患者的要求而定为可选框架(即,不要为此怪罪于CMS),但实际上,如果采用此附录,则提供商最好将其视为强制性的。

考虑:如果一个临终关怀提供不相关治疗的补充,患者或患者代表会拒绝吗?并且,如果有人拒绝,临终关怀中心将如何记录这一事实,以避免对该问题进行审核风险?作者的建议可能是为所有患者提供补遗(并在此问题上放弃CMS对患者选择的欺骗)。

鉴于绝大多数患者都没有“无关”的治疗方法,因此提供了一份补充说明,说在大多数情况下,医院将减轻审核风险。如果存在病情无关的患者(例如肺癌患者的腿部骨折),则通过提供附录,临终关怀医院将保护自己免受针对该索赔的特定审计风险。如果在这种情况下未提供附录,CMS审核员可能会尝试将所有费用都花在临终关怀上。

当然,通过创建一组包含无关条件和治疗方法的附录,临终关怀中心也将自己暴露在审计风险中。 CMS可能要求查看所有此类附录;并且,在对其进行审查之后,CMS或其审核员可能会决定不同意临终关怀对某些治疗方法的看法。然后,CMS可能会将某些补遗视为“不足”,并仅就该脚伤要求退款。

与临终关怀资格的基本难题一样(患有特定病症的患者是否有可能在六个月或更短的时间内死亡?),CMS本身可以设置“国家覆盖率确定”,以指定与某些终末诊断相关或不相关的内容。 CMS拒绝执行此任务。相反,CMS将这个第二个棘手的问题留给每个临终关怀的判断。 CMS可以选择让提供商负担评估费用,因此应尊重此类决定;但是,这不太可能(从头 评论似乎更有可能)。

从任何角度看,该建议都会给患者带来更多的费用,并给临终关怀带来更大的风险。

善待者以及那些会为他们提倡的人,应对此要求CMS的拟议规则发表评论:

  • 考虑是否真正的费用支出和“无关”治疗的发生可以证明这样的一般要求(占临终关怀计划的百分比和接受临终关怀的患者人数的百分比)是否合理;
  • 为了更诚实地评估监管负担,本附录将对医院进行监管。 (MedPAC和CMS使营利性临终关怀提供者的增长感到哀叹,但不断增加的监管负担和审计风险实际上只能由组织良好的机构提供者来解决(而不是单独的非营利性组织));
  • 提供 合理 提供者需要完成补遗的时间。选举后48小时还没有足够的时间让临终关怀医院确定所有无关的治疗方法;并且,临终关怀医院当然不能在服务过程中立即提供此类附录。在任何一种情况下,最少要有7个日历天的时间。 CMS认为没有紧急情况需要立即转机。
  • 承诺不使用补遗要求拒绝退款 除非 违规行为与对患者(极不可能)或对Medicare(不太可能)的可识别伤害之间也存在联系。如果没有损害,就不应有可能没收报销;
  • 要承认,鉴于CMS将不相关治疗的确定留给提供者酌情决定权,CMS会在这些问题上遵循临终关怀的判断,除非 显然是错误的;和
  • 为了确认善待者可以根据情况(例如,当他们了解有关患者的新信息或患者的状况发生变化时)修订附录,而不会受到任何惩罚或推定。招待所并非无所不知; CMS应该承认这一事实。

可能会找到2020财年临终关怀工资指数的副本,包括这些拟议的变更 这里.

有关此提议的更改的评论必须在2019年6月18日之前提交给CMS(提议的规则中详细介绍的方法)。